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大腸の疾患


大腸がん・大腸ポリープ

日本では、大腸がんは増加傾向にあり、2010年の人口動態統計で、女性のがんの死亡率の1位、
男性では3位を占めております。

大腸ポリープとがん

大腸ポリープとがん


ポリープはその形から有茎性、亜有茎性、広基性に分類されます。

ポリープの種類


ポリープ切除

ポリープ切除

ポリープ切除の絵

がんではないポリープは、内視鏡でポリープを切除します。(内視鏡的大腸ポリープ切除術)。
しかし、一部にがんがあったとしても、がんが粘膜内にとどまっていれば、同様に内視鏡での切除が可能です。


ポリープは、形や大きさも様々です。
切除するにあたり、とりきるためにはどこまでがポリープであるかをしっかり把握する必要があります。
また、形や表面構造、動きなどからがんであるかどうか、もしがんであった場合、内視鏡でとりきれるもの(粘膜内がん)かどうかを判断します。

きのこのように茎があるタイプ(有茎性)であれば、茎は長いのか短いのか、茎は太いのか細いのかなどが重要です。
茎のないタイプ(広基性)であれば、盛り上っているタイプかあるいはコケのように粘膜を張っているタイプであればどこまでがボリープあるのかその境界を求めることが重要です。

ポリープを切除する場合、一括で全部をとることがベストです。しかしポリープが大きい場合は分割切除をしなければならない場合もあります(EMR:内視鏡的粘膜切除術)。

ポリープ切除の合併症は、切除時・切除後の出血あるいは腸穿孔で、ポリープが大きくなればなるほど、そのリスクは高くなると言えます。20㎜を超える大きなポリープの場合は特に注意が必要で、がんはあるのかないのか、浸潤はしているのかどうか(つまり内視鏡でとりきれるのか)、とった場合、合併症のリスクはどうかなどを考慮したうえで、内視鏡治療を行うかどうかを決めなくてはなりません。

より大きなポリープをとる方法に、専門的な高度の技術と器具を持いて行うESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)という技術があります。浅いがんで、幅の広いものが適応になります。

しかし、内視鏡治療にも限界があります。がんが粘膜から粘膜下層に深く根を生やす(浸潤した)ものでは、リンパ節転移の可能性があり、根治性を高めるためにも、内視鏡的な切除よりリンパ節を一緒に切除する腸の切除をした方がより確実な治療と言えます。

大腸がん手術も近年、手術手技や器具の発達とともに、術式が大きく変わりました。今やお腹をあまり切らない腹腔鏡下の手術が中心となり、放射線や抗がん剤などの組み合わせで、できる限り低侵襲の手術を行うようになってきました。当院では、内視鏡治療が困難である方を専門病院に速やかに紹介いたします。

安心して大腸内視鏡検査をお受けいただきたいと思います。

治療について

基本的には切除が必要です。
一部にがん化していても、粘膜内にとどまっていれば、同様に内視鏡で切除可能です。
非常に幅の広いタイプのものやがんが粘膜から深く根を生やす(浸潤した)ものでは、大きくまた深くとる必要がありますが、無理に内視鏡で切除しようとすると、とり残したり、腸の壁に穴が開いたり(穿孔)するリスクも高まるため、腹腔鏡による腸の切除の方がより確実にそして安全に行えます。
腸の切除が必要なポリープおよびがんに対しては、さまざまなデータを下に、その悪性度や広がりを判断し、手術がなされます。


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炎症性腸疾患

潰瘍性大腸炎とクローン病があります。
それぞれ原因は不明で、治りが悪く、難病として扱われ、厚生労働省の特定疾患治療研究対象疾患に指定されています。20才前後の若年期に発症し易い特徴があります。

潰瘍性大腸炎

直腸から連続性に奥に広がり、主に大腸の粘膜が侵される疾患です。
年間約9千人が罹患し、近年増加傾向にあります。
粘血便、下血、頻回の下痢、腹痛などの症状が続き、発熱、体重減少といった全身症状もでる事があります。病状は悪化すると、1日に10回以上も下痢、粘血便や下血を認めることもあります。 症状と大腸検査、血液検査などから総合的に診断されます。
炎症の起きている範囲から(1)直腸炎型、(2)左側大腸炎型、(3)全大腸炎型に分けられます。
粘血便、下痢、腹痛を主症状とし、排便回数、粘血便の量や頻度、腹痛の程度などから、軽症、中等症、重症に分けられます。 重症になれば、発熱、貧血や脱水症状なども出現し、全身状態がかなり悪化してきます。

症状がみられ、内視鏡で炎症がみられる時期を活動期、症状がなく、粘膜の炎症の治まった時期を寛解期といいます。寛解期から活動期になることを再燃といいます。
その経過から、初回発作型(初発のみで再燃がない場合)、再燃寛解型(再燃と寛解を繰り返す場合)、慢性持続型(活動期が続き、寛解にならない場合)、急性劇症型(きわめて重い状態で発症する場合、中毒性巨大結腸症)の4型に分けられます。

治療について

薬物療法が中心です。寛解導入療法と寛解維持療法があり、寛解導入には薬剤を多く、強めに用いて病状を寛解に導き、その後は薬剤を減らして寛解を維持していきます。
使用する薬剤は、5-ASA(5-アミノサリチル酸)製、副腎皮質ステロイド、免疫調節剤、免疫抑制剤、抗TNF-α抗体が使用されます。
最も広く使われるのが、5-ASA製剤で、現在、日本で使用されているのは、ペンタサ、アサコール、サラゾピリンがあります。それぞれに特性があり、その特性を活かして病状に合わせて選択されます。内服薬だけでなく、注腸剤や坐剤もあり、内服薬と併用することで効果が高くなります。副作用もないわけではありませんが、長く用いる事ができ、きわめて安全性が高い薬です。
次に使われるのが、副腎皮質ステロイドです。ただ効果は高いのですが、ステロイドをやめられない依存状態になってしまう場合もあります。長期間に使用すると、骨粗鬆症や骨頭壊死、白内障など重大な副作用もなくはないので、限度を超えての使用は極力避けなければなりません。
免疫抑制剤(シクロスポリン、タクロリムス)は、即効性があり、副腎皮質ステロイドで効果がない場合、寛解導入のために用いられます。ただ、血液中の濃度の測定をして、使用する量を調節する必要がありますので、しっかりした管理が必要な薬です。 免疫調節剤(アザチオプリン、6-メルカプトプリン(6-MP))は、効果が出るのに3ヶ月ほどかかり、ステロイドや免疫抑制剤で寛解導入された後に、寛解維持するために用いられます。
免疫抑制剤、免疫調節剤ともに、免疫力を抑える薬ですから、副作用の出現には十分に注意していく必要があります。
抗TNF-α抗体(レミケード、ヒュミラ)は生物学的製剤と言われ、クローン病に対しては即効性も有り、高い効果が認められてきました。ステロイドの効果のない潰瘍性大腸炎にも効果が認められ、使用が許可されました。ただ、強力に免疫力を抑えるため、結核菌や肝炎ウイルスなどが潜伏していないことを確認して使用しなければなりません。
その他の治療法として、ステロイドの効かない場合には、血球成分除去療法(LCAP、GMA)があります。フィルターやビーズを通して、炎症をおこしている活性化した白血球を除去します。1回1-2時間ほどかけて10回行いますが、副作用も極端に少なく、有効な治療法といえます。
軽症から中等症では、外来通院治療が可能で、5-ASA製剤、副腎皮質ステロイド、免疫調節剤などの薬物治療や血球成分除去療法を行います。
活動期には、症状を抑えるためにも、食事療法は必要です。病状によりますが、腸を刺激する、野菜果物を中心とした食物繊維の多い食品、脂肪分の多い食品、アルコール、コーヒー、香辛料は避けていただいた方がいいです。腹痛が強かったり、排便回数が多過ぎて食べられない場合は入院点滴治療、高カロリー輸液などを行います。難治性の重症例や劇症タイプでは、手術により大腸の摘出手術を行います。 逆に、寛解期には食事制限をする必要は全くありません。


クローン病

大腸や小腸の壁に特徴的な深い潰瘍を作る疾患です。穿孔(せんこう:壁に穴が開く)を起こしたり、膿瘍(のうよう:便がもれ出して化膿する)を形成したり、周囲の臓器と瘻孔(ろうこう)を形成してつながったり(別の臓器とくっついて、両方に穴が開いて、別の臓器から便がでる、たとえば腸と膀胱)、瘢痕(はんこん)性に腸が細くなり(潰瘍が治り硬くなるため)通過障害を起こしたりします。腹痛、下痢がひどく、出血、発熱、体重減少なども認めます。高率に肛門疾患が合併し、非常に複雑な痔瘻となったり、難治性の肛門潰瘍を形成したりします。潰瘍は口から肛門まで、消化管のどこにでもできます。
症状と大腸検査、病理組織検査、血液検査から診断されます。初期にはアフタという浅い潰瘍の多発をみる事もあります。病理組織検査では、病変部に非乾酪性類上皮細胞性肉芽種がみられます。
病変の存在する部位から、小腸型、小腸大腸型、大腸型に分類され、重症度は、軽症、中等症、重症に分けられます。
腸管以外の合併症は、虹彩炎、関節炎、口内炎、結節性紅斑、壊疽性膿皮症などがあります。

治療について

まず、栄養療法(食事制限・脂肪摂取制限、成分栄養の摂取)と薬剤(サラゾピリンやペンタサ、副腎皮質ステロイド)の内服を行います。効果がなければ、免疫調節剤(アザチオプリン、6-メルカプトプリン(6-MP))も用います。
抗TNF-α抗体(レミケード、ヒュミラ)は、クローン病に対しては即効性も有り、高い効果が認められています。(薬剤については、潰瘍性大腸炎の治療を参照してください)
軽症では、ペンタサ3g(サラゾピリン4g)までと栄養療法、中等症では副腎皮質ステロイドを併用し、ステロイドがきかなければ免疫調節剤を用います。または、抗TNF-α抗体を用いて、寛解導入していきます。
成分栄養剤(エレンタール)を用いて、栄養療法も行います。血球成分除去療法(GMAのみ)も用いられます。
重症例に対しては、副腎皮質ステロイドや抗TNF-α抗体を用い、状態が悪ければ、完全に絶食として、高カロリー輸液にきりかえます。

外科的治療としては、肛門の周囲に膿瘍ができた場合は切開・ドレナージしたり、腸が狭窄して通過障害があれば、細くなった部分を切って広げたりします。


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虚血性大腸炎

突然に腹痛、下痢、下血で発症します。
一時的に腸の粘膜への血流が途絶え、粘膜が壊死あるいはそれに近い状態に陥ることで起こります。明らかな原因は不明ですが、いままでは、高齢で動脈硬化を起こすような疾患(糖尿病、高脂血症、高血圧など)を持っている方に、便秘から下痢になるなど、腸の内圧が大きく変化したときに発生すると考えられてきました。
しかし大腸内視鏡検査の普及で、20代の若年者や糖尿病などの疾患のない方に発症することも珍しくないため、原因も動脈硬化による血管の狭窄によるのではなく、腸内の圧の急激な変化によって引き起こされる血流障害が主と考えられるようになってきました。

炎症は、ほとんどS状結腸から下行結腸(あるいは横行結腸)に認め、発赤を認める軽い程度のものから、潰瘍や粘膜下層の出血・浮腫を広い範囲で認める重いものまで様々です。
ほとんどは、そのままで治癒しますが(一過性型)、稀になかなか治癒せず、その部分が狭くなる(狭窄型)のものもあります。

治療について

まずは、腸の安静を計ります。
程度にもよりますが、絶食と点滴により、ほとんどの場合完全に治癒します(一過性型)。
まれですが、治癒が遷延して病変部が狭くなり通過障害が出た場合は、外科的に切除しなければならないこともあります。


細菌性大腸炎

病原菌(病原性大腸菌、黄色ブドウ球菌、腸炎ビブリオ、赤痢菌、サルモネラ、コレラ、など)により発症した大腸炎です。食中毒の場合もこれに含まれます。腹痛、下痢、嘔吐、発熱、下血などの症状があります。

治療について

まずは、絶食など食事を制限し、腸の安静に努めます。
激しい下痢のため脱水状態になりやすいので、十分に点滴を行います。
原因菌に効果的な抗生物質の投与については、状態を悪化させることもあるために、賛否両論があります。


アメーバ赤痢

近年、増加してきており、性感染症としてとりあつかわれています。男性同性愛者間での感染が問題になってきている中、女性患者も増えてきています。
下痢、粘血便を主訴とし、内視鏡的には不整形の潰瘍が多発し、好発部位は、大腸の奥の盲腸近辺と直腸です。診断には菌の検出が必要ですが、便からの検出率は高くなく、組織診断で、アメーバを見つめるか、血清アメーバ抗体価から診断される事が多いです。
無症状の感染や血行性に進展し、肝臓に膿瘍を形成することもあるため注意が必要です。

治療について

治療にはメトロニダゾールを用います。最近、保険適用になりました。


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薬剤性大腸炎

抗生物質などの薬剤で発症する大腸炎です。腹痛、下痢、下血などの症状が出ます。
内服を始めて、3~4日目での発症が多いです。
出血性大腸炎と偽膜性腸炎があり、薬剤を内服していたという経過と大腸内視鏡検査から診断します。
偽膜性腸炎は、ある特定の細菌(クロストリジウム菌)感染により引き起こされ、内視鏡では特徴的な所見(小さく隆起した多数の結節)を認めます。

治療について

出血性大腸炎は、原因になっている抗生物質を中止し、絶食や食事制限し、点滴などの治療を行うことで完治します。
偽膜性腸炎は、クロストリジウムに対する薬剤(バンコマイシン、メトロニダゾール)を用います。


好酸球性腸炎

好酸球による粘膜の障害であり、はっきりした原因は不明ですが、薬や食品によるアレルギーの関与するのではないかと考えられています。腸の粘膜の病理組織検査で、好酸球浸潤を多く認めることで診断されます。

治療について

治療には副腎皮質ステロイドを用います。治癒しますが、まれに、再燃するケースもあります。


腸管ベーチェット病

ベーチェット病とうい難病で、とくに腸に病変を認めるものをいいます。
症状は、腹痛下痢下血で、20-40歳代の青壮年期にみられます。
腸管全体に潰瘍を形成しますが、多くは、回盲部に特徴的な深い潰瘍が多発します。
回盲部の潰瘍のみで、ベーチェット病の症状がないものは単純性潰瘍と言われ区別されます。

治療について

治療は副腎皮質ステロイドの他、保険適応外ですが、潰瘍性大腸炎に用いるサラゾピリンや、ペンタサ、あるいは免疫調節剤の内服治療、および高カロリー輸液や成分栄養などの栄養療法も用いられます。


大腸憩室症

大腸にできる凹みをいいます。
日本人は盲腸や上行結腸に多く、欧米人はS状結腸に多いと言われてきました。

しかし、最近は日本人もS状結腸の憩室が増えてきました。
特に治療をするわけではありませんが、出血の原因になったり、炎症を起こし(憩室炎)、腹痛の原因になったりもします。

治療について

憩室炎や出血のない時は特に治療を行いません。
憩室炎と診断がつけば、絶食・抗生物質投与の保存的治療でほぼ改善します。
出血は保存的に抑えられることが多いのですが、止まらなければクリップで止血したり、出血部を切除したりすることもあります。


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過敏性腸症候群

繰り返し起きる、腹部症状を伴った便通の異常で、大腸には器質的な変化はなく、機能性の下部消化管障害です。排便前に腹痛があり排便するとおさまる、軟便~下痢あるいは硬便~兎糞状、排便回数が一日3回以上の下痢あるいは週3回以下の便秘、腹部膨満(感)、残便感などの症状があります。いろいろ診断基準がありますが、最近、国際的にはRomeⅢ診断基準が用いられています。

RomeⅢ診断基準

過去3ヵ月間、月に3日以上にわたって腹痛や腹部不快感※※が繰り返し起こり、次の項目の2つ以上がある。

  • 1)排便によって症状が軽減する
  • 2)排便によって症状が軽減する
  • 3)発症時に便形状(外観)の変化がある

6ヵ月以上前から症状があり、最近3ヵ月間は上記の基準を満たしていること
※※腹部不快感は、痛みとは表現されない不快な感覚を意味する。病態生理学的研究や臨床研究に 際しては、週に2日以上の痛みあるいは不快症状があるものを適格症例とする。

さらにRomeⅢでは過敏性腸症候群を便秘型、下痢型、混合型、分類不能型に分けています。

  • ・便秘型:排便回数の25%以上は硬便で、軟便は25%未満(痙攣性便秘)
  • ・下痢型:排便回数の25%以上は軟便で、硬便は25%未満
  • ・混合型:硬便、軟便ともに排便回数の25%以上
  • ・分類不能型:硬便、軟便ともに排便回数の25%未満

治療について

薬による治療や食事療法や生活指導を行います。
症状によって、異なりますが、薬は整腸剤、腸の緊張や痛みをとる鎮痙剤、止痢剤、安定剤、漢方薬などを用います。合うかどうか個人差があるため、使用してみて、効果を確かめていきます。
薬だけに頼るのではなく、基本的には腸を刺激しないようにするのが大切ですから、食事の内容や量、食べ方には注意が必要です。食物繊維(特に不溶性)の少ない食品を摂取し、水分・油分・乳製品・アルコールなどを減らし、食べすぎには注意です。しっかり噛んで、ゆっくり食べることも大切で、食事を一気にかきこむなどは避けなければなりません。
ストレスや疲れなどで悪化しますので、気分転換や休養をとり、適度に運動することも重要です。また、冷房などで冷やすのもよくないので、腹部だけでなく身体の冷えには注意し、1日1回、就寝前には入浴して体を暖め、リラックスする時間を持つことも必要です。
ポリカルボフィルカルシウムという、便に混じり水分を保持する薬剤が開発されましたが、効果はまちまちです。
男性下痢型に対して、5-HT3受容体拮抗薬(イリボー)も発売され、朝などに便意が頻回で、通勤途上に便意を催すことがあるような男性には、効果がみられています。
コロコロ便が多く排出される、便秘型(痙攣性便秘)に対しては、整腸剤だけでなく極軽い下剤を使っていく事があります。
便秘と下痢が繰り返す混合型に対しては、下痢と便秘のどちらに重きをおくかで、治療の仕方が違ってきます。ひどく便秘したり下痢したりしないこと、つまり大きく調子を崩さない事が大切です。整腸剤や軽い下剤を合わせて、痛みが強い場合は鎮痙剤も用い、効果を確認しながら治療していきます。
過敏性腸症候群は、体質的なところもあるため、上手に付き合っていく事が大切です。疲れやストレス、食事の内容などにより、症状が悪化することを理解していただき、自分にあった薬を飲み、自分に合わない食事はなるべく摂らないなど自ら体調管理をしていくことも重要です。


便秘症

はっきりとした定義はありませんが、一般的には3日以上排便がない場合を便秘とします。しかし、毎日排便があっても、食べてから便として出るまでに日数のかかる場合は"かくれた便秘"と言うことができます。
排便は毎日なかったとしても、定期的であれ不規則であれ、出ていて普段の生活に影響がなければ何も問題ありません。むしろ毎日出さないと気がすまないなど、気にしすぎることが問題です。
一口に便秘と言ってもいろいろタイプがあり、大きくは3つに分類されます。それぞれに、治療やご指導の仕方が違います。
基本は、体質であることを理解し上手に付き合うこと、できるだけ焦らず大らかな気持ちで向き合うこと、すっきり感を求めすぎないことは大切です。
いろいろな薬は出ていますが、薬だけに頼らず、食事や運動など普段の生活習慣を見直すことも必要です。

1)弛緩性便秘
最も一般的な便秘で、腸の蠕動運動弱いために起こる便秘です。一週間以上、排便がないという場合もあります。ただ、たとえ排便が一週間に一度でも、きちっと排便があり生活に影響がなければ、ご自分の体質ということで問題ないです。
排便は毎日でなければならないと、強い下剤などを用いてしまい、どんどん強い下剤を使わないと排便できなくなるような状態に陥ってしまうケースは珍しくないです。 下剤の使い方には十分に注意が必要です。

2)痙攣性便秘
腸の緊張が強いために起きる便秘で、兎糞(ウサギのコロコロ便)状の便が出て、すっきりしないタイプです。
過敏性腸症候群の便秘型に当たります。

3)直腸性便秘
便が直腸まで来ているのに出せないタイプです。
排便を我慢したり、肛門が狭いあるいは痛いなどで便を出し切れない時に、直腸に便がたまって出ない状態です。

治療について

食事と薬、排便習慣をつける訓練、適度な運動などにより治療します。

1)弛緩性便秘では、食事、排便習慣をつける訓練や運動でだめなら薬を使うことになります。
まず、食物繊維(特に不溶性を多めに)を中心に、食事を多めにとることを心がけ、積極的に水分、油分、コーヒー、アルコール、乳製品などを摂取するようにします。生活習慣病などで、油分は敬遠されてしまいますが、オリーブ油などを多めに摂取すると排便は促されます。
朝起き抜けに冷水や冷たい牛乳などを一気に飲んだり、コーヒーを1日に3杯以上飲んだりして腸を刺激するようにします。
本などをトイレに持ち込み長く座り、息まずに、出るのを待ち、習慣づけるのも一つの方法です。また散歩など適度な運動も効果があります。
それでも、排便がない場合には薬を使う必要があります。 薬は非常に多くのものが出されています。塩類下剤(酸化マグネシウムなど)、膨張性下剤(バルコーゼなど)、糖類下剤(ラクツロース)、刺激性下剤(センナ・ダイオウ系、ラキソベロン、漢方薬)などがよく用いられます。センナ・ダイオウ系の薬剤、漢方薬は、他の薬剤と比較すると非常によく効きますが、習慣性があります。
便秘の状態や薬の効き方をみて、調整する必要がありますが、基本的には強く使わないようにすることが最も大切です。
まだあまり下剤を使っていない方には、酸化マグネシウムなどの便を柔らかくする緩下剤から始め、効きすぎないように注意しながら、調整していきます。
センナ・ダイオウ系の薬剤や漢方薬などを長く使用すると、他の薬剤の効きが悪くなります。使用する場合は、自己判断で増やしていくのではなく、医師と相談するか必要最低限の量を使用し、下剤を増やさない努力をすることも大切です。
非常によく使われる市販薬コーラック(ビサコジル)は、非常に強い刺激性下剤です。効きすぎた場合は、下痢が続き、便できった後も便意が続くケースがみられます。私たちが処方する医薬品では、同じ成分の内服薬はなく、坐薬しかありません。ご使用になる場合は、少な目に使用していただきますようにお願いいたします。
最近、アミティーザという新しい便秘薬が出されました。小腸粘膜に作用し、便の水分量を増やす薬です。安全で、習慣性もないといわれており、今までになかった新しい便秘薬として効果が期待されています。ただ、妊娠中は使えません。

2)痙攣性便秘は上記の過敏性腸症候群の便秘型に当たりますので、そちらを参照して下さい。

3)直腸性便秘は、便が肛門近くまで来ているわけですから、それを取り除く必要があります。
坐薬や浣腸を用い、指でかき出す(摘便する)こともあります。もし肛門に原因があるならそれを治療します。
弛緩性便秘と同様に治療し、腸を刺激し腸蠕動を亢進させる必要があります。頻回に便意を促す坐薬や浣腸するのは習慣性になり、直腸性の便秘を悪化させてしまう可能性がありお勧めできません。
高齢者では、力むのに必要な腹筋も弱くなり、このタイプの便になりやすいです。高齢者の方は、坐薬や浣腸もやむを得ないかもしれませんが、それに頼りすぎると、自力では出せなくなってしまうこともあり、できるだけ下剤の内服で便を出すようにしていただきたいと思います。
女性で直腸瘤が悪化した場合にも、このタイプの便秘になります。下剤や排便指導でもよくならなければ、直腸瘤の治療を行う必要があります。





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