■肛門疾患の診療
ここに挙げた疾患は日常診療で見られるものです。
これ以外にも疾患はありますが、教科書に取り上げられて入るものの、ほとんどみることのないものは、割愛してあります。

1】痔核(いぼ痔)内痔核と外痔核に分けられます。
内痔核
痛みのない出血と脱出が主な症状です。初期の段階では違和感、異物感、閉塞感などのこともあります。脱出を繰り返すと裂肛（随伴裂肛）を伴うことがあり、強い痛みが伴ってきます。

内痔核は脱出の程度から4段階に分類されます。
I度：肛門の中でふくれているが脱出することはないもの。
II度：排便時に脱出するものの排便が終わると自然に戻るもの。
III度：排便時に脱出し指で戻さなければならないもの。
IV度：入れてもすぐ脱出し、戻らないもの（脱肛）。

痔核の中には、肛門内の皮膚と直腸粘膜の接合部付近にある静脈叢（静脈の塊）が発達し、うっ血して大きく膨れ脱出するタイプと、粘膜が緩んでスライドするように脱出するタイプがあります。狭い意味では前者を痔核と呼びますが、両方を広い意味で痔核として扱います。
痔核は決して自然には消失しません。消長を繰り返しつつ、徐々に悪化していきます。痔核の原因はまだ、はっきりとはわかっていません。かつては、いきみなどで静脈叢（痔核組織）が繰り返しうっ血して増大し、脱出するようになると考えられていましたが、最近は、支持組織の緩みが起きるのが始まりで、それにより静脈還流が悪化して、痔核が増大すると言われるようになってきました。

外痔核
肛門の縁に突然痛みを伴ったやや青紫色のしこりができます。これは血の塊（血栓）ができた状態です．多くの場合、きっかけとなるエピソード（たとえばいつも以上に下痢が続いた・便秘をして苦労した・アルコールを飲みすぎた・長く座っていた・運動したなど）があります。純粋に肛門の外のみで腫れが認められる場合と内痔核の腫脹も伴って脱出様となったの場合とがあります。

2】特殊な痔核
嵌頓痔核
内痔核が大きく腫大脱出し、肛門括約筋で絞扼されることにより発生します。循環障害により痔核表面が壊死に陥り周囲にはかなり強い浮腫を伴います。痛みは強く周囲の浮腫が強いため還納することは困難です。

3】裂肛(きれ痔)
急性裂肛
肛門上皮が浅く避けている状態で、できてから日が経っていないものです。かゆみを感じることもありますが、多くは排便時の痛みと出血です。出血は痔核と比べ少なく紙につく程度です。

慢性裂肛
常に同じ場所が切れ、深くなり、その周囲に肛門ポリープや見張り疣などが出現した状態です。切れ目がさらに深くなり（肛門潰瘍）、周囲に炎症がおきると括約筋に線維化がおき硬化して肛門が細くなります（肛門狭窄）。化膿することもあり（化膿性肛門潰瘍）、そこから痔瘻を形成することもあります（裂肛痔瘻）。

4】特別な裂肛
クローン病の裂肛
大腸に見られるような特徴的な縦走潰瘍の形態をとっています。難治性で非常に痛みが強く、縦の方向に長い潰瘍を形成します。

肛門梅毒
肛門に潰瘍を形成します。これは梅毒の初期にみられる硬性下疳にあたり、感染部近くに発生します。

5】肛門周囲膿瘍と痔瘻
肛門の中から細菌が入り込み肛門の周りに炎症が強く起きて膿んだ状態が肛門周囲膿瘍で、炎症が比較的落ち着いて肛門の中と外がトンネルでつながっている状態が痔瘻（あな痔）です。両方は、本質的には同じものです。肛門周囲膿瘍では、肛門の周りあるいは奥が腫れて痛く、場合によると発熱や排便障害などが出てきます。肛門周囲膿瘍で膿が出て炎症が治まると、痔瘻となりしこりとして残ります。痔瘻は、しこりのみで痛みのない場合や押せば痛みを感じたり、常に分泌物が出ているなどの状態があります。肛門の中で、細菌が入り込む穴を一次孔といい、肛門小窩（肛門腺の開口部）にあたります。皮膚から膿の出ている箇所を二次孔といいます。一次孔と二次孔の間のトンネルを瘻管といいます。

両者はその形と広がり方から次のように分類されます。

6】特殊な痔瘻
1)クローン病の痔瘻
クローン病では、痔瘻を合併することが多く、非常に複雑な形となります。多くの場合は、直腸に一次孔があります。

2)Fournier’s　gangrene
壊疽性筋膜炎ともいう稀な疾患で、肛門周囲膿瘍と同様の症状ですが、嫌気性菌の混合感染あり、通常の肛門周囲膿瘍よりも広く、深く広がり、敗血症などを併発し非常に重篤な疾患です。その範囲は、肛門周囲から、睾丸、陰茎、下腹部、大腿部、さらには直腸に沿って後腹膜にも及びます。糖尿病などの基礎疾患のある方にみられる傾向があります。

3)痔瘻がん
10年以上治癒しない痔瘻がある場合（手術治療をしたしないにかかわらず）は、がんの存在を疑わなければなりません。その分泌物はゼリー状のことが多いのですが、分泌物には細胞の成分が少ないので、痔瘻の一部を切除して検査する必要があります。
痔瘻の形をとって発症する、肛門腺由来の肛門がんもありますが、厳密には痔瘻がんと区別されます。

4)白血病
肛門周囲膿瘍を認めることがあります。強い痛みがあります。切開しても排膿はありません。

7】肛門周囲皮膚炎
かゆみが強く、特に温まるなど温度変化が起きた時に強くなります。就寝中に痒くなることもよくあります。肛門周囲の皮膚のただれによるものですが、拭いたり、こすったりして擦過傷を作ってしまうことが原因のひとつです。皮垂などで汚れが付いたり、残ったりしやすい場合あるいは内痔核や脱肛、肛門括約筋の機能不全で、便や腸内の分泌液などで付着しじめじめしている場合なども発生することもあります。

8】直腸脱
直腸が粘膜から筋層まで全層で垂れ下がって肛門より脱出します。直腸を支持する組織の緩みにより発生しますが、肛門括約筋の緩みも認めます。

9】直腸腟壁弛緩症
直腸瘤とも呼ばれます。直腸と膣の間にはもともとお互いの薄い壁しかありません。その壁に緩みがおきると、直腸はその内圧の高まりで膣壁を押すようになります。また、直腸は嚢状に膨らみ、直腸性の便秘を引き起こしたりします。排便時、膣側が膨らむのでそこを押すようにして排便するなどの症状が出てきます。

10】肛門尖圭コンジローム
性感染症の一つです。ウイルスによるもので、痒みがつよく、1mm前後の小さな隆起が散在しているものから、それらが集まりカリフラワー状になったものまであります。

11】膿皮症
臀部の皮膚に好発し、瘻孔を形成します。細菌感染は、皮膚の汗腺や皮脂腺におきて、皮下に瘻管や膿瘍を作ります。痔瘻とにた形態をとりますが、肛門との関係はありません。非常に複雑であったり、広範囲であったりもします。

12】毛巣洞
尾骨部に発症する膿瘍で、毛が皮下にもぐりこみ、炎症を繰り返すことにより形成されると考えられています。毛深く若い男性に多いと言われていますが、女性にもあります。

13】ＷＨＡ(ホワイトヘッド肛門)
ホワイトヘッド手術を受けて、粘膜脱を起こすようになったものをいいます。粘膜の脱出や出血などの症状があります。ホワイトベッド手術とは、約30〜40年前までは、痔核の根本的な手術として、広く行われていた手術法で、内痔核の発生する歯状線の辺り（内痔核帯）を全周に渡り切除し、皮膚と直腸粘膜を縫合するやり方です。直腸粘膜と肛門の皮膚との縫合線が肛門外にきていたり、年月が経過すると支持組織を失った粘膜側が脱出し、出血を起こしたりもします。

14】肛門がん
肛門に発生するがんです。痛み、出血、便が出にくい・細いなどの症状があります。

15】Ｐａｇｅｔ病
皮膚の悪性腫瘍です。境界のはっきりした難治性のびらんを形成し、かゆみを伴うこともあります。肛門周囲の湿疹との鑑別が必要です。

16】その他の悪性腫瘍
悪性黒色腫、Bowen病などがあります。